Title: ПРИЛОЖЕНИЕ 1
Author: КонсультантПлюс
Last saved by: User

В государственное бюджетное учреждение дополнительного  
образования  "Волгоградская станция  детского и
юношеского туризма и экскурсий"
от

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя полностью, в скобках фамилия, которая была при рождении)
проживающего(ей) по адресу: 

(почтовый адрес проживания заявителя с указанием индекса)
зарегистрирован(а) по адресу:

Документ, удостоверяющий личность

(паспорт или другой документ, удостоверяющий личность)
Номер документа 	 Выдан:

когда | " | | " | | | | г.
кем 

Страховой номер индивидуального лицевого счета
(СНИЛС) № 

Идентификационный номер налогоплательщика
(ИНН) № 

Телефон: 
служебный 

домашний 

мобильный 

E-mail 

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении сертификата и перечислении средств организации отдыха
детей и их оздоровления на оплату оказанных услуг по организации отдыха
и оздоровления ребенка

Прошу предоставить сертификат на отдых и оздоровление в организациях отдыха детей и их оздоровления, находящихся в Волгоградской области либо учредителем которых является Волгоградская область, в 2021 году ребенку
Фамилия, имя, отчество (при наличии) | Пол | Реквизиты свидетельства о рождении (номер, серия, кем и когда выдано (номер, дата и место регистрации акта о рождении) | Число, месяц, год рождения | Место рождения | Гражданство

Ребенок из числа (нужное отметить знаком V):
а) детей-сирот 	;

б) детей, оставшихся без попечения родителей 	;

в) детей-инвалидов 	;

г) безнадзорных детей 	;

д) детей, на которых предоставляется ежемесячное пособие на ребенка из семей с тремя и более несовершеннолетними детьми, предусмотренное статьей 13 Социального кодекса Волгоградской области 	;

е) детей, на которых предоставляется ежемесячное пособие на ребенка одинокого родителя, предусмотренное статьей 13 Социального кодекса Волгоградской области 	;

ж) детей, у которых один из родителей, проходивший военную службу, службу в органах внутренних дел, системе Министерства Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий, погиб (пропал без вести) или стал инвалидом при исполнении служебных обязанностей 	;

з) детей из семей ветеранов боевых действий 	.

Адрес места жительства ребенка 	.

Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) ребенка: 	.

Сообщаю, что ребенку в текущем году (нужное отметить знаком V): 
а) сертификат  на  отдых  и  оздоровление в организациях отдыха детей и их оздоровления
предоставлялся | | ; не предоставлялся | | ;
б) путевка с полной оплатой за счет средств областного бюджета
предоставлялась | | ; не предоставлялась | | .

" | | " | | 2021 года |
| (подпись заявителя)
Для отдыха и оздоровления ребенка

(Ф.И.О. ребенка)
самостоятельно представляю следующие документы (нужное отметить знаком V):
копию паспорта гражданина Российской Федерации, иного документа, удостоверяющего личность заявителя (представляется в случае, если законным представителем ребенка является физическое лицо) |
копию паспорта гражданина Российской Федерации, иного документа, удостоверяющего личность руководителя организации для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей (представляется в случае, если функции законного представителя ребенка осуществляет юридическое лицо) |
копию приказа о назначении руководителя организации для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей (в случае предоставления сертификата детям-сиротам, детям, оставшимся без попечения родителей, помещенным под надзор в организацию для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей) |
копию свидетельства о рождении ребенка (представляется по собственной инициативе заявителя), |
копию паспорта гражданина Российской Федерации или иного документа, удостоверяющего личность ребенка (представляется для детей старше 14 лет)- |
копию свидетельства о рождении ребенка, выданного компетентным органом иностранного государства, и нотариально удостоверенный перевод указанного документа на русский язык (представляется в случае, если родственные отношения родителя и ребенка подтверждаются свидетельством о рождении, выданным компетентным органом иностранного государства) |
копию свидетельства об усыновлении, выданного органом записи актов гражданского состояния или консульским учреждением Российской Федерации (представляется в случае, если родственные отношения родителя и ребенка подтверждаются свидетельством об усыновлении, выданным органом записи актов гражданского состояния или консульским учреждением Российской Федерации) |
копию документа, подтверждающего родственные отношения родителя, являющегося заявителем, и ребенка (представляется по собственной инициативе заявителя в случае расхождения в документах фамилии, имени отца ребенка с фамилией и отчеством ребенка либо фамилии матери ребенка с фамилией ребенка) |
копию документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя (представляется в случае, если документы подаются представителем заявителя) |
копию паспорта гражданина Российской Федерации, иного документа, удостоверяющего личность представителя заявителя (предоставляется в случае, если документы подаются представителем заявителя) |
выписку из Единого государственного реестра юридических лиц (в случае если функции законного представителя ребенка осуществляет юридическое лицо) |
копию акта органа опеки и попечительства об установлении опеки (попечительства) над несовершеннолетним (в случае предоставления сертификата детям-сиротам, детям, оставшимся без попечения родителей, за исключением детей-сирот, детей, оставшихся без попечения родителей, помещенных под надзор в организацию для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей. Представляется по собственной инициативе заявителя.) |
список детей, нуждающихся в организации отдыха и оздоровления (в случае представления сертификата детей-сирот, детей, оставшихся без попечения родителей, помещенных под надзор в организацию для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей) |
информацию о нахождении ребенка либо его семьи на учете в органах системы профилактики безнадзорности и правонарушений несовершеннолетних, либо информацию центра социальной защиты населения о нахождении ребенка на стационарном социальном обслуживании в социально-реабилитационном центре для несовершеннолетних, либо информацию о рассмотрении комиссией по делам несовершеннолетних и защите их прав материалов на несовершеннолетнего за безнадзорность либо о ненадлежащем исполнении родителями обязанностей по воспитанию, содержанию, обучению ребенка (в случае предоставления сертификата безнадзорному ребенку) |
копию документа, выданного территориальным органом МЧС России, органом исполнительной власти Волгоградской области либо органом местного самоуправления муниципального образования Волгоградской области, подтверждающего, что ребенок пострадал от стихийного бедствия, обвала, аварии, разрушения жилища, произошедших по причине природного или техногенного характера, пожара и другой чрезвычайной ситуации |
копию документа, подтверждающего гибель (смерть) родителя ребенка, проходившего военную службу, службу в органах внутренних дел, системе МЧС России, вследствие увечья или иного повреждения здоровья, полученных в связи с выполнением служебных обязанностей, либо вследствие заболевания, полученного в период прохождения службы, либо заключение военно-врачебной комиссии, подтверждающее, что смерть указанного гражданина, уволенного со службы, наступила вследствие травмы, полученной при исполнении служебных обязанностей, либо копию документа, подтверждающего в установленном порядке признание указанного гражданина безвестно отсутствующим или объявление его умершим при выполнении служебных обязанностей (в случае предоставления сертификата ребенку, у которого один из родителей, проходивший военную службу, службу в органах внутренних дел, системе Министерства Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий, погиб (пропал без вести) |

копию удостоверения ветерана боевых действий
(в случае предоставления сертификата ребенку из семьи ветерана боевых действий)

информацию о получении ежемесячного пособия на ребенка из семей с тремя и более несовершеннолетними детьми, предусмотренного статьей 13 Социального кодекса Волгоградской области (в случае предоставления сертификата ребенку из семьи с тремя и более несовершеннолетними детьми. Предоставляется по собственной инициативе заявителя) |
информацию о получении ежемесячного пособия на ребенка одинокого родителя, предусмотренного статьей 13 Социального кодекса Волгоградской области (в случае предоставления сертификата ребенку из семьи одинокого родителя. Предоставляется по собственной инициативе заявителя) |
сведения об инвалидности ребенка, содержащиеся в федеральном реестре инвалидов (в случае предоставления сертификата детям-инвалидам. Предоставляется по собственной инициативе заявителя) |
сведения об инвалидности родителя ребенка и причинах ее наступления (в случае предоставления сертификата ребенку, у которого один из родителей, проходивший военную службу, службу в органах внутренних дел, МЧС России, стал инвалидом при выполнении служебных обязанностей. Предоставляется по собственной инициативе заявителя) |
" | | " | | 2021 года |
| (подпись заявителя)

Прошу осуществить за счет средств бюджета Волгоградской области оплату услуг по обеспечению отдыха детей и их оздоровления на основании сертификатов на отдых и оздоровление в организациях отдыха детей и их оздоровления, путем перечисления денежных средств на указанные в настоящем заявлении реквизиты в размере:
( | | ) | | руб. | | коп.

Сообщаю следующие сведения об организации отдыха детей и их оздоровления:
Полное наименование 

2. Смена (нужное отметить знаком V):   I_____;   II_____;   III____;   IV_____.
3. Местонахождение __________________________________________________________________
4. Почтовый адрес ____________________________________________________________________
5. Адрес электронной почты ____________________________________________________________
6. Телефон, факс ______________________________________________________________________
7. ОГРН (ОГРНИП) ___________________________________________________________________
8. ИНН______________________________________________________________________________ 
9. КПП ______________________________________________________________________________
10. ОКТМО __________________________________________________________________________
11. ОКАТО __________________________________________________________________________
12. Банковские реквизиты:
наименование банка ___________________________________________________________________
расчетный счет _______________________________________________________________________
корреспондирующий счет банка ________________________________________________________
ИНН/КПП банка 

Я, 
(Ф.И.О. заявителя полностью)
подтверждаю, что вся представленная мною информация является полной и точной. Я принимаю и несу ответственность в соответствии с законодательными актами Российской Федерации за представление ложных или неполных сведений.
Против проверки представленных мною сведений не возражаю. Мне известно о том, что любое представление ложной информации или сокрытие данных, влияющих на предоставление государственной услуги, может являться основанием для отказа в предоставлении государственной услуги. 
Обязуюсь в установленные  законодательством сроки известить государственное бюджетное учреждение дополнительного образования "Волгоградская станция детского и юношеского туризма и экскурсий" (далее именуется - ГБУ ДО ВСДЮТиЭ) о наступлении обстоятельств (изменение Ф.И.О., документа, удостоверяющего личность, изменение места жительства, изменение категории) или о наступлении обстоятельств, влияющих на получение государственной услуги.
В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ "О персональных данных" я даю согласие ГБУ ДО ВСДЮТиЭ на смешанную обработку своих персональных данных (фамилия, имя, отчество, пол, дата рождения, адрес проживания, телефон, серия и номер документа, удостоверяющего личность, когда и кем он выдан, социальный статус, место работы, должность) и персональных данных ребенка (фамилия, имя, отчество, пол, дата рождения, адрес места жительства, контактный телефон, социальный статус, сведения о состоянии здоровья, сведения об условиях и месте обучения) в целях определения отношения ребенка к категориям детей, имеющим право на получение сертификата на отдых и оздоровление, с правом передачи третьим лицам (комитету образования, науки и молодежной политики Волгоградской области, администрациям муниципальных районов (городских округов), организациям отдыха детей и их оздоровления, организациям, оказывающим  транспортные услуги, органам, осуществляющим контроль и надзор в сфере организации отдыха и оздоровления детей).
Я могу отозвать согласие на обработку моих персональных данных в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации. (Отзыв согласия оформляется путем подачи заявления в ГБУ ДО ВСДЮТиЭ в свободной форме с указанием даты прекращения действия).
Информацию о результатах рассмотрения настоящего заявления  и прилагаемых к нему документов прошу направлять по следующему адресу (нужное отметить V):
| почтовому
| электронной почты
| по телефону
" | | " | | 2021 года |
| (подпись заявителя)

№ | | | Количество принятых документов | Дата | Подпись
| (регистрационный номер заявления) | | | |
Заявление и документы принял 
(Ф.И.О. специалиста по приему, контактный телефон)
----------------------------------------линия отрыва------------------------------------------
Заявление и документы гражданина

(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)
№ | | | Количество принятых документов | Дата | Подпись
| (регистрационный номер заявления) | | | |

Заявление и документы принял 
(Ф.И.О. специалиста по приему, контактный телефон)"